1.お勤め先

2.お勤め先住所
〒郵便番号住所

3.お勤め先の電話番号
（退職連絡を入れる電話番号をお書きください）

4.勤続年数

5.従業員番号
（従業員番号や社員番号をお持ちの方は記入ください）

6.退職希望日

7.最後に出勤する（した）日

8.退職連絡を入れる日

9.退職理由

10.有休消化
希望する希望なし

11.残有休数
（有休消化をご希望の場合は記載ください）

12.会社から借りている物（貸与物）
（健康保険証、パソコン、タブレット、ユニフォーム、鍵、マニュアル、社章、名刺など）

13.会社から送ってもらいたい物や書類
（離職票・健康保険資格喪失証明書・源泉徴収票など）

14.郵送してもらいたい住所
〒郵便番号住所

15.会社に私物があれば処分して良いですか？
（自宅への郵送は通常着払いです）
処分して良い自宅へ郵送

16.その他
（会社へ伝えて欲しい情報や要望がありましたら記載ください）