1.お名前

2.フリガナ

3.生年月日

4.電話番号

5.従業員番号
（従業員番号や社員番号がある方は記入下さい）

6.勤続年数

7.お勤め先

8.お勤め先住所
〒郵便番号住所

9.お勤め先の電話番号
（退職連絡を入れる電話番号を記入下さい）

10.お勤め先のFAX番号
（職場のFAX番号を記入下さい。無ければ「なし」）

11.退職希望日

12.最後に出勤する（した）日

13.退職連絡を入れる日

14.退職理由

15.有休消化
希望する希望なし

16.残有休数
（有休消化をご希望の場合は記入下さい）

17.会社から借りている物（貸与物）
（健康保険証、パソコン、タブレット、ユニフォーム、鍵、マニュアル、社章、名刺など）

18.会社から送ってもらいたい物や書類
（複数チェック可。ない場合はチェック不要です）
離職票(失業保険を受給する際は必要)健康保険資格喪失証明書(国民健康保険へ切り替える際は必要)源泉徴収票(転職時に提出が必要)
　その他(年金手帳など)

19.郵送してもらいたい住所
〒郵便番号住所

20.会社に私物があれば処分して良い？
（自宅への郵送は通常着払いです）
処分して良い自宅へ郵送

21.その他
（会社へ伝えて欲しい情報や要望がありましたら記載ください）