1.お名前

2.フリガナ

3.生年月日

4.電話番号

5.従業員番号
（従業員番号や社員番号をお持ちの方は記入ください）

6.勤続年数

7.お勤め先

8.お勤め先住所
〒郵便番号住所

9.お勤め先の電話番号
（退職連絡を入れる電話番号をお書きください）

10.退職希望日

11.最後に出勤する（した）日

12.退職連絡を入れる日

13.退職理由

14.有休消化
希望する希望なし

15.残有休数
（有休消化をご希望の場合は記載ください）

16.会社から借りている物（貸与物）
（健康保険証、パソコン、タブレット、ユニフォーム、鍵、マニュアル、社章、名刺など）

17.会社から送ってもらいたい物や書類
（複数チェック可。ない場合はチェック不要です）
離職票(失業保険受給に必要)健康保険資格喪失証明書(国民健康保険への切替に必要)源泉徴収票(転職時に提出必要)
　その他(年金手帳など)

18.郵送してもらいたい住所
〒郵便番号住所

19.会社に私物があれば処分して良い？
（自宅への郵送は通常着払いです）
処分して良い自宅へ郵送

20.その他
（会社へ伝えて欲しい情報や要望がありましたら記載ください）